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申請人信息

公民

姓名

工作單位

證件名稱

證件號碼

通信地址

郵政編碼

聯(lián)系電話

傳真號碼

電子郵箱

法人/

其它組織

名稱、營業(yè)執(zhí)照信息

組織機構(gòu)代碼

法人代表

聯(lián)系人

聯(lián)系人電話

傳真號碼

通信地址

郵政編碼

電子郵件

所需信息情況

信息的內(nèi)容描述

信息

用途

所需信息的索取號等信息（選填）

是否申請減免費用（選填）

□ 申請。請?zhí)峁┫嚓P(guān)證明。   □ 不。

所需信息的指定提供方式（可選）

□ 紙質(zhì) □ 光盤 □ 電子郵件

獲取信息的方式（可選）

□ 郵寄 □ 快遞 □ 電子郵件 □ 傳真

□ 自行領(lǐng)取

申請人簽名或者單位蓋章

申請時間

年  月  日

經(jīng)審查，本機關(guān)受理你單位的申請，并將以如下形式答復(fù)：

當(dāng)場予以答復(fù)；

于      年   月   日前以你選定的方式作出答復(fù)。

申請受理專用章

年   月    日